Острый холецистит

26.04.2018

Общее

Холецистит (от греч. χολή — жёлчь и κύστις — пузырь) — воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.
Острый холецистит
Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Заболевание может протекать в двух формах:

  • Неосложнённое течение. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения — образование одного или нескольких камней в желчном пузыре которые сопровождаются характерной симптоматикой (периодическая боль в правом подреберье, ноющего характера, горечь во рту, тошнота), что проявляются после употребления жирной пищи, алкоголя…. Симптомы купируются консервативными методами. Лечение данной формы холецистита направлено на подавление воспалительного процесса и предотвращение возможных осложнений, и для подготовки к дальнейшему оперативному лечению (удаление желчного пузыря) в плановом порядке. НО НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ КАМНЕЙ — ЭТО НЕВОЗМОЖНО!
  • Осложнённое течение. 1. ЖКБ: острый калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен 2. Холедохолитиаз — выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей — холангит, а также развитие панкреатита.

Класификация острого холецистита

Острый катаральный калькулезный холецистит — воспаление серозной оболочки желчного пузыря. Характеризируется появлением болей в правом подреберье, что могут иррадиировать в подлопаточную область, тошноту. Такая форма легко поддается медикаментозной терапии, а также может легко перейти в флегманозную.

После купирования болевого симптома необходимо оперативное лечение для предупреждения подобных ситуаций и возможных осложнений (холедохолитиаз, холангит, перивезикальный абсцесс).

Острый калькулезный флегмонозный холецистит — форма заболевания, которая характеризуется гнойным воспалением с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. На слизистой возможны появления язв. Данная форма характеризируется резким болевым симптомом (более выраженным, чем при катаральной форме), тошнотой, рвотой, повышением температуры, возможен лейкоцитоз. Медикаментозная терапия в данной ситуации неэффективна, поэтому прибегают к экстренному оперативному вмешательству, так как без операции возможен некроз и перфорация пузыря (гангренозная форма), что приведет к перитониту.

Острый калькулезный гангренозный холецистит — является самым тяжелым и опасным осложнением калькулезного холецистита. Данное заболевание характеризуется некрозом участков в стенке пузыря, связанным с серьезными расстройствами кровообращения. В большинстве случаев некротические изменения стенки желчного пузыря возникают на фоне флегмонозного воспаления, но иногда встречаются случаи, когда некроз стенки не сопровождается явными признаками гнойных воспалений, а является следствием ишемических повреждений пузырной артерии. Гангренозная форма в основном встречается у пожилых людей.

Пациенты с таким осложнением, а это в основном люди пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная, почечная недостаточность) составляют группу с крайне высоким операционным риском и возможной послеоперационной летальностью.

Эта форма острого калькулезного холецистита в 90% осложненная гнойным холангитом. Обьем операции при гангренозном холецистите определяется во время операции, и в 80% это неполное закрытие послеоперационной раны, 2-3 дренажные трубки в брюшную полость и наружное дренирование холедоха, что гораздо усложняет послеоперационное течение и шансы на полное выздоровление.


Осложнения

Нарушение проходимости жёлчных путей при желчекаменной болезни, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне холедохолитиаза либо гнойного холангита.

Холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке. Эти камни могут попадать в холедох из желчного пузыря через пузырный проток или образовываться непосредственно в общем желчном протоке.

Желчные камни периодически вызывают закупорку желчных протоков, которая, в зависимости от ее уровня и протяженности, может проявляться желчными коликами, желтухой, холангитом или панкреатитом. Бессимптомный холедохолитиаз обычно выявляется во время холангиографии приблизительно у 15% пациентов, подвергающихся холецистэктомии.


Диагностика

Диагностика острого и хронического холецистита отличается.

Хроническую форму диагностировать довольно просто, как правило, больной обращается с жалобой, проводится осмотр и лабораторные исследования: УЗИ и КТ брюшной полости, холангиограмма, обзорная рентгенография, анализы крови, HIDA-сканирование и исследование желчи путем хроматического фракционного дуоденального зондирования.

Для диагностики острой формы холецистита кроме вышеперечисленных исследований также применяют эндоскопическуюретроградную и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, чрескожную ретроградную холангиографию, радиоизотопные исследования (радиохолецистография, сцинтиграфия), а также лапароскопию, которая позволяет визуально оценить состояние стенок желчного пузыря.


Лечение

Консервативное лечение холецистита и других воспалительных заболеваний желчных путей направлено главным образом на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные и спазмолитические средства, дуоденальное зондирование). Значительную роль при консервативном лечении холецистита играет диета с исключением механически и химически раздражающей пищи.
При остром холецистите и отсутствии эффекта консервативной терапии применяют хирургическое лечение. При хроническом течении заболевания операция (холецистэктомия) производится по определенным показаниям после тщательного комплексного обследования больного.
Показания к операционному вмешательству
Поскольку до настоящего времени неизвестны эффективные медикаментозные способы, позволяющие растворять уже образовавшиеся камни, показанием к операции является подтвержденный диагноз калькулезного холецистита. Кроме этого, к показаниям относят обострение хронического холецистита, хронический холецистит, не поддающийся консервативной терапии, холестероз.

Противопоказания

Круг противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии в последнее время сильно сужен, остались:

  • тяжелая сердечно-легочная патология,
  • нарушение свертываемости крови,
  • перитонит,
  • воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки,
  • поздние сроки беременности,
  • острый холецистит более 3-4 суток,
  • острый панкреатит,
  • механическая желтуха,
  • злокачественные новообразования пузыря,
  • обширный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости,
  • кальцификация стенки пузыря,
  • рак пузыря.

Надо отметить, что местные противопоказания считаются относительными, то есть остаются на усмотрение лечащего хирурга.

Операцию осуществляют двумя способами

Открытый способ

При открытом способе вмешательства выполняется разрез до 7 см под правой реберной дугой. Кстати, мы являемся первооткрывателями этого минидоступа. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю, перевязываются лигатурой нитью или клипируются (пережимаются) металлическими клипсами.

Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения — коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается рассасывающимся шовным материалом Vicril, что минимизирует послеоперационные осложнения.

Лапароскопический

При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости.

Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами, два диаметром 5 мм и два — 10 мм.

Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других — лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс). Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров.

Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм), то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни, и тогда он извлекается в спавшемся состоянии, либо инструментами незначительно (на 1-2 см) расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм — ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают.

Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники — открытая или лапароскопическая — и, обычно, составляет от 30 минут до 1,5 часов.

Послеоперационный период

Длительность госпитализации

При традиционной хирургической технике на 6-8 день снимают кожные швы. В зависимости от состояния пациента выписывают из стационара через 3-4 дня после операции. Трудоспособность восстанавливается через 15-20 месяцев.
После лапароскопической холецистэктомии швы, как правило, не снимают, выписка осуществляется на 2-4 день после вмешательства, трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.

Послеоперационный режим и реабилитация

Вечером в день операции можно пить, поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать, ходить и есть (щадящая диета). После холецистэктомии больному назначается диета № 5.

Она исключает жареные пирожки, блины, жирные сорта мяса, рыбы, консервы, копчености, соленую рыбу, яйца вареные и жареные, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, шоколад, мороженное сливочное, кремовые изделия, горчицу, хрен, перец, черный кофе, газированные напитки, жир свиной, говяжий, кулинарный.

Режим питания в течение первых 2-3 недель после операции: прием пищи 5-6 раз в день, жидкости до 1,5 л. Разрешается хлеб пшеничный, рыба отварная, мясо отварное, тушеные овощи, творог, каши любые, пюре картофельное, сахар, кефир, кисели, компоты, свежие соки без консервантов, чай с молоком. Запрещается: хлеб ржаной, жареные овощи, рыба и мясо, яйца (желток), макароны, горох, сыр твердый, плавленый, черный кофе, какао, шоколад.

Рекомендуется прием желчегонных (отвар шиповника, бессмертника, кукурузных рылец ) по 1/2 стакана за 15-20 мин. до еды в течение месяца, ферментативных препаратов (фестал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таб. во время еды.

В течение первых двух недель после операции разрешено мыться только под душем, избегая, по возможности, попадания воды на раны. После мытья необходимо обрабатывать раны раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели после операции.

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
raiting Загрузка...

Отправить ответ

Notify of
avatar
wpDiscuz